El Triage.

Triage es una palabra de origen francés que significa, literalmente, clasificación o selección. La comunidad médica internacional ha adoptado esta palabra para definir la clasificación de más de dos pacientes dependiendo de su estado de salud. Este procedimiento surge de la Sanidad Militar, ya que, en los combates se producen gran número de bajas, y ha sido adaptado para aplicarlo en la vida civil.

De esta forma, el concepto médico de triage es la clasificación de pacientes en categorías atendiendo al estado clínico y al pronóstico vital, o sea, no sólo en función de su gravedad sino de su posibilidad de supervivencia aún después de recibir cuidados.

"El fin del triage es obtener el máximo rendimiento de los recursos sanitarios, aunque para conseguirlo sea necesario relegar algunos intereses particulares en favor del beneficio general".

Esta forma de actuar "choca" con la actuación sanitaria habitual, que está encaminada a dar los máximos cuidados a un paciente.

El ejército de Napoleón fue el primero en aplicar la clasificación de sus heridos en el campo de batalla. Su cirujano jefe, el barón Dominique Jean Larrey fue el "inventor" de esta forma de clasificar a los pacientes en base a la gravedad de sus heridas: los soldados con heridas mortales eran dejados a un lado para morir mientras aquellos con lesiones menos serias recibían tratamiento. Desde la perspectiva militar la prioridad era dada a los soldados que tenían heridas de fácil solución para que pudieran volver cuanto antes al campo de batalla.

Este francés también inventó la ambulancia: Un carro tirado por caballos, recogía y evacuaba del frente a todos aquellos soldados que tenían heridas recuperables con primeros auxilios.

Durante la Segunda Guerra Mundial y en la Guerra de Corea, se utilizaron sistemas de triage por etapas, con médicos clasificadores en el campo de batalla, estaciones de ayuda al batallón y unidades del Mobile Army Surgical Hospital (MASH).

Vietnam reemplazó la atención en el campo de batalla por la rápida evacuación aérea, gracias a los helicópteros, que permitían el transporte de los heridos a los hospitales de campaña.

En la actualidad, el triage también se emplea en las urgencias de los hospitales. De esta forma se evita que estas se congestionen y así se puede dar un mejor servicio con los recursos existentes.

La rápida actuación ante un accidente puede salvar la vida de una persona o evitar el empeoramiento de las posibles lesiones que padezca. Por emergencia médica entendemos aquella situación en la que la falta de asistencia médica producirá la muerte del accidentado en muy pocos minutos.

El cerebro es el órgano más delicado de que dispone el ser humano. La falta de oxígeno ocasionará, en poco tiempo, lesiones irreversibles produciéndose la muerte en 8 - 10 minutos.

Por lo tanto cualquier paro cardiorrespiratorio (fracaso de las funciones cardíaca y respiratoria, con la consiguiente incapacidad para hacer llegar sangre oxigenada a las células) es una situación de máxima emergencia ya que del tratamiento inmediato dependerá la vida del paciente.

El triage está basado en 2 principios fundamentales:

  • Salvar el mayor número de vidas, 
  • Mediante el uso adecuado de los recursos sanitarios disponibles.

 

Secuencia de actuación ante un accidente:

En cualquier accidente debemos activar el sistema de emergencia. Para ello recordaremos la palabra P.e.A.S., que está formada por las iniciales de tres actuaciones secuenciales para empezar a atender al accidentado:

  • La P de PROTEGER: Antes de actuar, hemos de tener la seguridad de que tanto el accidentado como nosotros mismos estamos fuera de todo peligro. Por ejemplo, no atenderemos a un electrocutado sin antes desconectar la corriente causante del accidente, pues de lo contrario nos accidentaríamos nosotros también.
  • La e de evaluar
  • La A de AVISAR: Siempre que sea posible daremos aviso a los servicios sanitarios (médico, ambulancia...) de la existencia del accidente, y así activaremos el Sistema de Emergencia, para inmediatamente empezar a socorrer en espera de ayuda.
  • La S de SOCORRER: Una vez hemos protegido y avisado, procederemos a actuar sobre el accidentado, efectuando la Evaluación Primaria o lo que es lo mismo: reconociendo sus signos vitales: A) Conciencia, B) Respiración, siempre por este orden. Una vez se compruebe la presencia de conciencia o de respiración se iniciará la Evaluación Secundaria o lo que es lo mismo: el reconocimiento de sus signos no vitales.
 
 

Reconocimiento de signos vitales:

3.1. Conciencia:

Para saber si un accidentado está consciente le preguntaremos qué le ha pasado. Si contesta, descartaremos la existencia de paro respiratorio. El problema surge cuando el paciente no contesta. Entonces tendremos que provocarle el estímulo doloroso, mediante un pellizco para observar sus reacciones (gemidos, apertura de ojos, movimientos de cabeza, etc.). Si no existe ningún tipo de reacción significa que el estado de inconsciencia está declarado, por lo que inmediatamente y, en lo posible, sin tocarlo (pues puede ser un paciente traumático y existir lesiones óseas que agraven su estado) comprobaremos su respiración.


3.2. Respiración:

Teniendo al accidentado inconsciente, existen dos posibilidades: que respire o que no respire. Para comprobar la presencia de la respiración en un accidentado, el socorrista debe utilizar la vista, el oído y el tacto, para ello acercará su propia mejilla o el dorso de la mano a la boca-nariz del accidentado y, mirando hacia el pecho, podrá observar el movimiento torácico o abdominal, escuchar la salida del aire y notar en su mejilla el calor del aire exhalado.

  • SI RESPIRA: No hará falta seguir explorando sus signos vitales ya que el corazón funciona seguro. En este momento se inicia la Evaluación Secundaria, siendo el procedimiento a seguir el control de las hemorragias, el tratamiento de las heridas y la inmovilización de las fracturas y, siempre que no sea traumático, el de colocarlo en una posición de seguridad para prevenir las posibles consecuencias de un vómito (bronco-aspiración) y la caída de la lengua hacia la faringe. Esta posición es la denominada en el argot del socorrismo como P.L.S. , que significa: Posición Lateral de Seguridad.
figura 1

En el caso de que el paciente respire pero sea traumático, no lo moveremos. En ambos casos seguiremos a su lado vigilando sus signos vitales, tras la evaluación secundaria y hasta que llegue la ayuda solicitada.

  • NO RESPIRA: Si al acercar nuestra mejilla o el dorso de nuestra mano a su boca, comprobamos que no respira, en seguida y sin perder tiempo colocaremos al accidentado, sea traumático o no, en posición de decúbito supino (estirado mirando hacia arriba) pero respetando la alineación del eje cervical. Después de explorar su boca para comprobar la existencia de cuerpos extraños (dientes desprendidos, chicles...), procederemos a abrir las vías aéreas, mediante una hiperextensión del cuello, mediante la maniobra de fronto-mentón (fig. 2), evitando que la lengua obstruya la vía de entrada de aire. En ocasiones, con esta simple maniobra, el paciente vuelve a respirar.
  • En caso contrario, el paro es evidente, por lo que deberemos suplir la función ausente mediante la respiración artificial método boca-boca. (Ver técnica del S.V.B.).
 

Técnica del soporte vital básico:

 

Si el paciente está inconsciente y no respira, se debe proceder a efectuar la apertura de sus vías aéreas :

  • Extraer posibles cuerpos extraños de la boca (dientes sueltos, chicles...)
  • Abrir vías aéreas (efectuar la hiperextensión del cuello).

Si después de haber realizado las operaciones a) y b) continúa sin respirar se realizará la siguiente secuencia de operaciones:

  • Apretar la frente e hiperextender bien el cuello (maniobra de frente-mentón).
  • Girar la mano de la frente y pinzar la nariz.
  • Colocar nuestros labios alrededor de la boca del paciente sellando totalmente su boca con la nuestra. iniciar el Boca-boca con 2 insuflaciones rápidas (fig. 4a). Existen otras técnicas de ventilación artificial como el boca-nariz (fig. 4b) o el boca-estoma (fig. 4c), dependiendo de los problemas que sufra el accidentado, como por ejemplo personas que no tengan dientes o bien laringuectomizados. No obstante el objetivo es insuflar aire en los pulmones y para no complicar la Unidad Didáctica hablaremos siempre del boca-boca (sin olvidar las otras opciones).
 

Masaje cardiaco externo:

Es necesario acudir a su realización cuando el paciente está inconsciente, no respira y no tiene pulso; la figura 5 indica la posición que debe adoptar el socorrista y la localización del punto de compresión torácico. La secuencia de operaciones para la realización del masaje cardiaco es la siguiente:

  • Colocar al paciente sobre una superficie dura.
  • Localizar el tercio inferior del esternón y colocar el talón de nuestra mano sobre él, dos o tres dedos por encima de la punta final del esternón (apófisis xifoides). La otra mano se apoyará de la misma forma sobre la que contacta con el tórax.
  • Es muy importante no presionar dicha apófisis ya que se podrían ocasionar daños internos importantes. Con nuestros dedos estirados y los brazos perpendiculares al punto de contacto con el esternón (Fig. 6), ejerceremos compresión directa sobre el tórax, consiguiendo que se deprima unos 4 ó 5 cm. y a un ritmo de compresión/relajación = 1/1.
    Es importante que los dedos no toquen el tórax, a fin de evitar la fractura de costillas.
  • El masaje cardiaco siempre ira acompañado de la respiración boca-boca.
    El soporte Vital Básico se realizará con el siguiente ritmo:
    • 1 Socorrista: 15 Compresiones (masaje cardiaco) 2 Insuflaciones (boca-boca)
    • 2 Socorristas: 5 Compresiones (masaje cardiaco). 1 Insuflación (boca-boca)
Figura 5. Posición de socorrista.
Figura 6. Localización del punto de compresión cardiaca.

Todas estas maniobras son aplicables a personas adultas. Las utilizadas en lactantes y niños varían según la edad o constitución física del niño.

 
 

7. Causas de fracaso en el soporte vital básico:

Si al realizar la ventilación artificial compruebas que no entra aire es que:

  • La apertura de vías respiratorias (hiperextensión del cuello) es insuficiente, coloca el cuello más hacia arriba.
  • No se ha pinzado la nariz del accidentado.
  • No se ha sellado bien tu boca con la del accidentado.
  • Has insuflado demasiado aire y se ha dilatado el estómago, en este caso se producirá un vómito.

Si tras realizar estas comprobaciones sigue sin entrar aire es que existe un cuerpo extraño en las vías respiratorias, aplica rápidamente la Maniobra de Heimlich para un inconsciente (ver algoritmo 1 de la NTP-467 de 1997).

El masaje cardiaco puede ser ineficaz sí:

  • El punto de compresión es inadecuado.
  • Los dedos del socorrista tocan el tórax del accidentado.
  • El talón de la mano del socorrista se separa del tórax del accidentado en cada compresión.
  • Los brazos del socorrista no están perpendiculares al punto de apoyo.
  • La fuerza de compresión es insuficiente para provocar el pulso artificial. Se puede comprobar si una segunda persona verifica la existencia de pulso mientras se realiza el masaje cardiaco.

Valoración secundaria:

  • Tranquilizar al accidentado y mantenerlo informado de nuestras intenciones y maniobras.
  • Valorar el mecanismo del accidente.
  • Explorar ordenadamente desde la cabeza hasta los pies.
         · Cabeza:
                   - Heridas o contusiones debajo del cabello y la cara.
                   - Epistaxis y otorragia.
                   - Lesiones en los ojos o en sus alrededores.
                   - Aspecto de la cara.

 

         · Cuello:
                   - Tratarlo con mucho cuidado.
                   - Si se tiene que mover la víctima, mantener el eje cabeza-cuello-tronco como si fuera un bloque rígido.
                   - Valorar el pulso carotídeo.
                   - Aflojar las prendas de ropa ajustadas.

 

         · Tórax:
                   - Buscar la presencia de heridas o deformaciones.
                   - Valorar los movimientos respiratorios.

 

         · Abdomen:
                   - Buscar la existencia de heridas.
                   - Localizar el dolor si existe.
                   - Notar si está duro o depresible.
                   - Pensar en la posibilidad de lesiones internas.

 

         · Extremidades:
                   - Mover lo mínimo posible.
                   - Comparar ambos miembros.
                   - Buscar heridas, puntos sangrantes, deformaciones, inflamación, etc.
                   - Explorar la sensibilidad y el movimiento para descartar lesión de la médula espinal.

 

         · Espalda:
                   - Sospechar fracturas vertebrales y/o lesión medular según el mecanismo del accidente.


Importante:

Además de todo lo que se ha dicho anteriormente, es conveniente buscar cualquier indicativo de tipo médico, como tarjetas de informaciónbrazaletes o collares de alerta médica que nos puedan informar de si la víctima es, por ejemplo: diabética, alérgica a algún medicamento, hemofílica, está bajo tratamiento médico, es donante de órganos, etc.